Gemeente Rhenen calamiteit ongewoon voorval

    Persoonlijke Gegevens

    Functie contactpersoon
    Bedrijfsnaam
    Voorletters
    Achternaam contactpersoon
    Adres Huisnummer
    Woonplaats Postcode
    Telefoon 1 Telefoon 2
    E-mail adres
    Website

    Ongewoon voorval

    Datum voorval Tijdstip
    Aard van het voorval
    Zijn er slachtoffers bij gevallen? JaNee
    Locatie ongewoon voorval
    Beschrijving voorval
    Oorzaak van het voorval
    Welke stoffen zijn vrijgekomen of welke milieuschade- of hinder is ontstaan?
    Wat zijn de eigenschappen van de eventueel vrijgekomen stoffen?
    Was/ is/ wordt het voorval merkbaar buiten de inrichting? JaNee
    Zo ja, wat?
    Andere gegevens om aard en ernst van de gevolgen van het voorval voor het milieu te kunnen beoordelen

    Maatregelen

    Zijn er maatregelen getroffen om de oorzaak van het voorval weg te nemen?
    JaNee
    Wat wordt / is gedaan om een volgend soortgelijk voorval te voorkomen?
    Is het ongewoon voorval gemeld aan andere instanties?
    Eventuele aanvullende opmerkingen

    Bijlagen

    Bijlagen (bijvoorbeeld foto) toevoegen (maximaal 2Mb per file)